Alergie na bílkovinu kravského mléka nebo APLV je nejčastější potravinovou alergií u kojenců. Nejčastěji se objevuje v prvních měsících života. Protože se tyto příznaky u jednotlivých dětí velmi liší, může být jeho diagnostika někdy obtížná. Jakmile je diagnóza stanovena, APLV vyžaduje eliminační dietu pod lékařským dohledem. Alergie s dobrou prognózou se přirozeně vyvíjí směrem k rozvoji tolerance u většiny dětí.

Složení kravského mléka

Alergie na bílkovinu kravského mléka neboli APLV označuje výskyt klinických projevů po požití kravského mléka nebo mléčných výrobků po abnormální imunologické reakci proti bílkovinám kravského mléka. Kravské mléko obsahuje kolem třiceti různých bílkovin, mimo jiné:

• laktalbumin,
• β-laktoglobulin,
• hovězí sérový albumin,
• hovězí imunoglobuliny,
• případy αs1, αs2, β et al.

Jsou potenciálními alergeny. PLV jsou jedním z hlavních alergenů v prvních 2 letech života, což dává smysl, protože v prvním roce je mléko hlavní potravou dítěte. 

Různé patologie

V závislosti na použitém mechanismu existují různé patologie: 

Alergie na kravské mléko závislá na IgE (zprostředkovaná IgE)

nebo samotný APLV. Proteiny v kravském mléce vyvolávají zánětlivou reakci produkcí imunoglobulinu E (IgE), protilátek produkovaných v reakci na alergen. 

Nesnášenlivost mléka nezávislá na IgE

Tělo reaguje různými příznaky na expozici antigenům kravského mléka, ale nedochází k produkci IgE. U kojenců je to nejběžnější forma. 

APLV může ovlivnit růst a mineralizaci kostí dítěte, protože živiny nejsou dobře absorbovány.

Klinické projevy APLV jsou velmi variabilní v závislosti na základním mechanismu, dítěti a jeho věku. Ovlivňují jak trávicí systém, kůži, dýchací systém. 

V případě IgE zprostředkované APLV

U APLV zprostředkovaných IgE jsou reakce obvykle okamžité: orální syndrom a zvracení následované průjmem, generalizované reakce se svěděním, kopřivkou, angioedémem a v závažnějších případech anafylaxí.

V případě nezprostředkovaného IgE

V případě nezprostředkovaného IgE jsou projevy obvykle opožděné: 

• ekzém (atopická dermatitida);
• průjem nebo naopak zácpa;
• přetrvávající regurgitace nebo dokonce zvracení;
• krvácení z konečníku;
• kolika, bolest břicha;
• nadýmání a plyn;
• nedostatečný přírůstek na váze;
• podrážděnost, poruchy spánku;
• rýma, chronický kašel;
• časté ušní infekce;
• kojenecké astma.

Tyto projevy se u každého dítěte velmi liší. Stejné dítě může mít okamžité i opožděné reakce. Příznaky se také mění s věkem: před 1 rokem věku jsou kožní a zažívací příznaky častější. Poté se APLV projevuje spíše kožně-mukózními a respiračními příznaky. To vše jsou faktory, které někdy ztěžují diagnostiku APLV.

Tváří v tvář trávicím a / nebo kožním projevům u dítěte provede lékař nejprve klinické vyšetření a výslech různých alergických reakcí, stravy dítěte, jeho chování nebo dokonce rodinné alergie. Lékař může zejména použít CoMiSS® (skóre symptomů souvisejících s kravským mlékem), skóre založené na hlavních symptomech souvisejících s APLV. 

Různé testy k diagnostice APLV

Dnes neexistují žádné biologické testy, které by mohly určit nebo vyvrátit s jistotou diagnózu APLV. Diagnóza je tedy založena na různých testech.

Pro IgE-dependentní APLV

• prick test na kůži z kravského mléka. Tento kožní test spočívá v tom, že malé množství čištěného extraktu alergenu pronikne do pokožky pomocí malé lancety. O 10 až 20 minut později se získá výsledek. Pozitivní test se projevuje papulkou (malým pupínkem). Tento test lze provést velmi brzy u kojenců a je zcela bezbolestný.
• krevní test na specifické IgE.

Pro APLV nezávislý na IgE

• patch test nebo patch test. Malé kelímky obsahující alergen jsou umístěny na kůži zad. Po 48 hodinách se odstraní a výsledek se získá o 24 hodin později. Pozitivní reakce se pohybují od jednoduchého jednoduchého erytému po kombinaci erytému, vezikul a bublin. 

S jistotou je diagnóza stanovena ekčním testem (bílkoviny kravského mléka jsou vyloučeny ze stravy) a orální provokací bílkovin kravského mléka bez ohledu na imunologickou formu.

Řízení APLV je založeno na přísné eliminaci alergenu. Dítě bude předepsáno specifické mléko podle doporučení Výboru pro výživu Francouzské pediatrické společnosti (CNSFP) a Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologickou hepatologii a výživu (ESPGHAN). 

Použití rozsáhlého proteinového hydrolyzátu (EO)

V prvním záměru bude dítěti nabídnut rozsáhlý hydrolyzát proteinů (EO) nebo vysoký hydrolyzát proteinů (HPP). Tato mléka připravená z kaseinu nebo syrovátky jsou ve většině případů dobře snášena kojenci s APLV. Pokud příznaky přetrvávají i po testování různých typů hydrolyzátů nebo v případě závažných alergických příznaků, bude předepsána kojenecká výživa na bázi syntetických aminokyselin (FAA). 

Přípravky s obsahem sójového mléka

Přípravky ze sojového proteinu (PPS) jsou obecně dobře snášeny, jsou levnější a chutnají lépe než hydrolyzáty, ale jejich obsah isoflavonu je diskutabilní. Tyto fytochemikálie přítomné v sóji jsou fytoestrogeny: díky své molekulární podobnosti mohou napodobovat estrogeny, a proto působí jako endokrinní disruptory. Jsou předepisovány jako třetí řada, nejlépe po 6 měsících, přičemž dbejte na výběr mléka se sníženým obsahem isoflavonu.

Hypoalergenní mléko (HA)

Hypoalergenní (HA) mléko není v případě APLV indikováno. Toto mléko vyrobené z kravského mléka, které bylo upraveno tak, aby bylo méně alergenní, je na lékařskou pomoc určeno k prevenci alergických dětí (zejména rodinné anamnézy) během prvních šesti měsíců dítěte. 

Použití zeleninových šťáv

Důrazně se nedoporučuje používat zeleninové šťávy (sójové, rýžové, mandlové a další), protože nejsou přizpůsobeny výživovým potřebám kojenců. Pokud jde o mléko jiných zvířat (klisna, koza), také neposkytují všechny živiny nezbytné pro dítě a mohou způsobit další alergické reakce kvůli riziku zkřížené alergie.

Eliminační dieta by měla trvat nejméně 6 měsíců nebo do věku 9 nebo dokonce 12 nebo 18 měsíců, v závislosti na závažnosti příznaků. Postupné znovuzavedení proběhne po orálním provokačním testu (OPT) s kravským mlékem provedeném v nemocnici. 

APLV má dobrou prognózu díky progresivnímu dozrávání střevního imunitního systému dítěte a získání tolerance na mléčné bílkoviny. Ve většině případů je přirozený průběh k rozvoji tolerance u dětí mezi 1. a 3. rokem věku: přibližně 50 % ve věku 1 roku,> 75 % ve věku 3 let a > 90 % ve věku věk 6.

U kojených dětí je výskyt APLV velmi nízký (0,5 %). Management APLV u kojeného dítěte spočívá ve vyloučení všech mléčných výrobků z matčiny stravy: mléka, jogurtů, sýrů, másla, zakysané smetany atd. Zároveň musí matka užívat vitamin D a suplementaci vápníkem. Pokud se příznaky zlepší nebo vymizí, může kojící matka zkusit postupné znovuzavedení bílkovin kravského mléka do stravy, aniž by překročila maximální dávku tolerovanou dítětem.