Obsah
Idiopatická fibrotizující alveolitida (IFA) je onemocnění, které zůstává jedním z nejméně prozkoumaných mezi ostatními patologiemi intersticia plic. U tohoto typu alveolitidy dochází k zánětu plicního intersticia s jeho fibrózou. Trpět, včetně dýchacích cest, plicním parenchymem. To negativně ovlivňuje stav dýchacích orgánů, vede k jejich restriktivním změnám, narušení výměny plynů a respiračnímu selhání, které způsobuje smrt.
Idiopatická fibrotizující alveolitida se také nazývá idiopatická plicní fibróza. Tuto terminologii používají především angličtí specialisté (idiopatická plicní fibróza), stejně jako němečtí pneumologové (idiopa-thische Lungenfibrose). Ve Spojeném království se ELISA nazývá „kryptogenní fibrotizující alveolitida“ (kryptogenní fibrotizující alveolitida).
Pojmy „kryptogenní“ a „idiopatický“ mají určité rozdíly, ale nyní se používají zaměnitelně. Obě tato slova znamenají, že příčina onemocnění zůstává nejasná.
Epidemiologie a rizikové faktory
Statistické informace odrážející prevalenci onemocnění jsou velmi rozporuplné. Předpokládá se, že tyto nesrovnalosti jsou způsobeny zařazením pacientů nejen s idiopatickou fibrotizující alveolitidou, ale také s jinými idiopatickými intersticiálními pneumoniemi (IIP).
Ze 100 mužů trpí patologií 000 lidí a 20 lidí ze 100 žen. Za rok onemocní 000 lidí na každých 13 mužů a 100 lidí na každých 000 žen.
Přestože příčiny idiopatické alveolitidy jsou v současné době neznámé, vědci se nepřestávají snažit zjistit skutečnou podstatu původu onemocnění. Existuje předpoklad, že patologie má genetický základ, kdy má člověk dědičnou predispozici k tvorbě vazivových tkání v plicích. To se děje v reakci na jakékoli poškození buněk dýchacího systému. Vědci tuto hypotézu potvrzují rodinnou anamnézou, kdy je toto onemocnění vysledováno u pokrevních příbuzných. Ve prospěch genetického základu onemocnění hovoří i skutečnost, že plicní fibróza se často projevuje u pacientů s dědičnými patologiemi, například s Gaucherovou chorobou.
Strukturální změny v plicích
Hlavní charakteristiky morfologického obrazu idiopatické fibrotizující alveolitidy jsou:
Přítomnost husté fibrózy plicního parenchymu.
Morfologické změny jsou rozděleny podle nerovnoměrného heterogenního typu. Takové špinění je způsobeno tím, že se v plicích střídají oblasti zdravých a poškozených tkání. Změny mohou být vazivové, cystické a ve formě intersticiálního zánětu.
Horní část acinu je zahrnuta časně do zánětlivého procesu.
Obecně histologie plicní tkáně u idiopatické fibrotizující alveolitidy připomíná podobný obraz jako u intersticiální pneumonie.
Příznaky idiopatické fibrotizující alveolitidy
Nejčastěji je fibrotizující idiopatická alveolitida diagnostikována u pacientů starších 50 let. Muži jsou nemocní častěji než ženy. Přibližný poměr je 1,7:1.
Pacienti uvádějí dušnost, která se neustále zvyšuje. Pacient se nemůže zhluboka nadechnout (inspirační dušnost), pronásleduje ho suchý kašel bez sputa. Dušnost se vyskytuje u všech pacientů s idiopatickou fibrotizující alveolitidou.
Čím silnější je dušnost, tím závažnější je průběh onemocnění. Poté, co se objevil jednou, již neprochází, ale pouze postupuje. Jeho výskyt navíc nezávisí na denní době, na okolní teplotě a dalších faktorech. Inspirační fáze u pacientů jsou zkráceny, stejně jako fáze výdechové. Proto je dýchání takových pacientů rychlé. Každý z nich má hyperventilační syndrom.
Pokud se člověk chce zhluboka nadechnout, vede to ke kašli. Ne u všech pacientů se však rozvine kašel, proto není diagnosticky zajímavý. Zatímco u lidí s chronickou obstrukční plicní nemocí, která je často zaměňována s ELISA, bude kašel přítomen vždy. Jak nemoc postupuje, dušnost vede k tomu, že se člověk stává invalidním. Ztrácí schopnost vyslovit dlouhou frázi, nemůže chodit a postarat se sám o sebe.
Manifest patologie je sotva patrný. Někteří pacienti poznamenávají, že se u nich začala vyvíjet fibrotizující alveolitida podle typu SARS. Někteří vědci proto naznačují, že onemocnění může mít virovou povahu. Vzhledem k tomu, že se patologie vyvíjí pomalu, má člověk čas přizpůsobit se dušnosti. Lidé, aniž by o tom sami věděli, omezili svou aktivitu a přešli k pasivnějšímu životu.
Produktivní kašel, tedy kašel doprovázený produkcí sputa, se vyvine u maximálně 20 % pacientů. Hlen může obsahovat hnis, zejména u pacientů, kteří trpí těžkou idiopatickou fibrotizující alveolitidou. Toto znamení je nebezpečné, protože naznačuje přidání bakteriální infekce.
Zvýšení tělesné teploty a výskyt krve ve sputu nejsou pro toto onemocnění typické. Při poslechu plic lékař auskultuje krepitus, který se vyskytuje na konci inspirace. Pokud se ve sputu objeví krev, měl by být pacient odeslán k vyšetření na rakovinu plic. Toto onemocnění u pacientů s ELISA je diagnostikováno 4-12krát častěji než u zdravých lidí, dokonce i u těch, kteří kouří.
Mezi další příznaky ELISA patří:
Bolest kloubů.
Bolesti svalů.
Deformace nehtových falang, které začínají připomínat paličky. Tento příznak se vyskytuje u 70 % pacientů.
Krepitace na konci nádechu budou intenzivnější a na začátku budou jemnější. Odborníci výsledný crepitus přirovnávají k praskání celofánu nebo zvuku, který se ozve při rozepnutí zipu.
Pokud jsou v raném stadiu vývoje onemocnění slyšet krepitace hlavně v zadních bazálních oblastech, pak jak postupuje, bude slyšet vrzání po celém povrchu plic. Ne na konci nádechu, ale po celé jeho délce. Když se nemoc právě začala rozvíjet, krepitus může chybět, když je trup nakloněn dopředu.
Suché šelesty jsou slyšet u ne více než 10 % pacientů. Nejčastější příčinou je bronchitida. Další rozvoj onemocnění vede k příznakům respiračního selhání, rozvoji cor pulmonale. Barva kůže získává popelavě kyanotickou barvu, 2. tón nad plicní tepnou zesiluje, zrychluje se tep, otékají krční žíly, otékají končetiny. Konečná fáze onemocnění vede k výraznému úbytku hmotnosti člověka až k rozvoji kachexie.
Diagnóza idiopatické fibrotizující alveolitidy
Metody diagnostiky idiopatické fibrotizující alveolitidy v tomto okamžiku byly revidovány. Ačkoli taková výzkumná technika, jako je otevřená plicní biopsie, poskytuje nejspolehlivější výsledek a je považována za „zlatý standard“ diagnostiky, není vždy praktikována.
To je způsobeno významnými nevýhodami otevřené plicní biopsie, mezi které patří: výkon je invazivní, je drahý, po jeho provedení bude nutné léčbu odložit, dokud se pacient nezotaví. Navíc nebude možné provést biopsii několikrát. Pro určitou část pacientů je její provedení zcela nemožné, neboť to zdravotní stav člověka neumožňuje.
Základní diagnostická kritéria, která byla vyvinuta pro detekci idiopatické fibrotizující alveolitidy, jsou:
Jiné patologie intersticia plic jsou vyloučeny. To se týká onemocnění, která mohou být vyvolána užíváním léků, vdechováním škodlivých látek, systémovým poškozením pojivové tkáně.
Funkce zevního dýchání je snížena, výměna plynů v plicích je narušena.
Při CT vyšetření jsou detekovány oboustranné změny síťky v plicích, v jejich bazálních řezech.
Ostatní onemocnění nejsou potvrzena po transbronchiální biopsii nebo bronchoalveolární laváži.
Mezi další diagnostická kritéria patří:
Pacient je starší 50 let.
Dušnost se pro pacienta objevuje nepostřehnutelně, zvyšuje se s fyzickou námahou.
Onemocnění má dlouhý průběh (od 3 měsíců a více).
Crepitus je slyšet v bazálních oblastech plic.
Aby lékař mohl stanovit diagnózu, je nutné najít potvrzení 4 hlavních kritérií a 3 doplňkových. Vyhodnocení klinických kritérií umožňuje stanovit ELISA s vysokou mírou pravděpodobnosti, až 97 % (údaje poskytnuté Raghu et al.), ale citlivost samotných kritérií je 62 %. Zhruba třetina pacientů proto ještě potřebuje provést plicní biopsii.
Vysoce přesná počítačová tomografie zlepšuje kvalitu vyšetření plic a usnadňuje diagnostiku ELISA, ale i jiných podobných patologií. Jeho výzkumná hodnota se rovná 90 %. Mnoho odborníků trvá na úplném opuštění biopsie za předpokladu, že vysoce přesná tomografie odhalila změny charakteristické pro idiopatickou alveolitidu. V tomto případě mluvíme o „voštinové“ plíci (když je postižená oblast 25 %) a také o histologickém potvrzení přítomnosti fibrózy.
Laboratorní diagnostika nemá z hlediska detekce patologie globální význam.
Hlavní charakteristiky získaných analýz:
Mírné zvýšení ESR (diagnostikováno u 90 % pacientů). Pokud se ESR výrazně zvýší, může to znamenat rakovinný nádor nebo akutní infekci.
Zvýšené kryoglobuliny a imunoglobuliny (u 30-40 % pacientů).
Zvýšení antinukleárních a revmatoidních faktorů, ale bez odhalení systémové patologie (u 20-30% pacientů).
Zvýšení sérové hladiny celkové laktátdehydrogenázy, které je způsobeno zvýšenou aktivitou alveolárních makrofágů a alveocytů 2. typu.
Zvýšený hematokrit a červené krvinky.
Zvýšení hladiny leukocytů. Tento indikátor může být příznakem infekce nebo příznakem užívání glukokortikosteroidů.
Protože fibrotizující alveolitida vede k poruchám funkce plic, je důležité zhodnotit jejich objem, tj. jejich vitální kapacitu, celkovou kapacitu, reziduální objem a funkční reziduální kapacitu. Při provádění testu bude Tiffno koeficient v normálním rozmezí, nebo se dokonce zvýší. Analýza křivky tlak-objem ukáže její posun doprava a dolů. To ukazuje na snížení roztažnosti plic a snížení jejich objemu.
Popsaný test je vysoce citlivý, lze jej tedy použít pro včasnou diagnostiku patologie, kdy jiné studie ještě žádné změny nezachytí. Například vyšetření krevních plynů prováděné v klidu neodhalí žádné abnormality. Snížení částečného napětí kyslíku v arteriální krvi je pozorováno pouze při fyzické námaze.
V budoucnu bude hypoxémie přítomna i v klidu a bude doprovázena hypokapnií. Hyperkapnie se vyvíjí až v konečné fázi onemocnění.
Při provádění radiografie je nejčastěji možné zobrazit změny retikulárního nebo retikulonodulárního typu. Najdeme je v obou plicích, v jejich spodní části.
Retikulární tkáň s fibrotizující alveolitidou zdrsní, tvoří se v ní vlákna, cystická prosvětlení o průměru 0,5-2 cm. Vytvářejí obraz „plíce s plástvem“. Když onemocnění dosáhne terminálního stadia, je možné zobrazit odchylku průdušnice doprava a tracheomegalii. Zároveň by specialisté měli vzít v úvahu, že u 16 % pacientů může rentgenový obraz zůstat v normálním rozmezí.
Pokud je pleura zapojena do patologického procesu u pacienta, rozvíjí se nitrohrudní adenopatie a je patrné ztluštění parenchymu, může to znamenat komplikaci ELISA zhoubným nádorem nebo jiné plicní onemocnění. Pokud se u pacienta současně rozvine alveolitida a emfyzém, objem plic může zůstat v normálním rozmezí nebo může být dokonce zvýšen. Dalším diagnostickým znakem kombinace těchto dvou onemocnění je oslabení cévního obrazce v horní části plic.
Během počítačové tomografie s vysokým rozlišením lékaři detekují následující příznaky:
Nepravidelné lineární stíny.
Cystická lucidita.
Ohnisková ohniska snížené průhlednosti plicních polí typu „matné sklo“. Oblast poškození plic je 30%, ale ne více.
Ztluštění stěn průdušek a jejich nepravidelnost.
Dezorganizace plicního parenchymu, trakční bronchiektázie. Nejvíce jsou postiženy bazální a subpleurální oblasti plic.
Pokud data z CT vyhodnotí specialista, pak bude diagnóza z 90 % správná.
Tato studie umožňuje rozlišovat mezi idiopatickou fibrotizující alveolitidou a jinými chorobami, které mají podobný obraz, včetně:
Chronická hypersenzitivní pneumonitida. U tohoto onemocnění pacient nemá „buněčné“ změny na plicích, patrné jsou centrilobulární uzliny a samotný zánět se koncentruje v horní a střední části plic.
Azbestóza. V tomto případě se u pacienta vyvinou pleurální plaky a parenchymální pruhy fibrózy.
Deskvamativní intersticiální pneumonie. Budou rozšířeny blackouty typu „matné sklo“.
Podle počítačové tomografie je možné sestavit prognózu pro pacienta. Lépe to budou mít pacienti se syndromem zabroušeného skla, hůře pacienti s retikulárními změnami. U pacientů se smíšenými příznaky je indikována střední prognóza.
Je to dáno tím, že pacienti se syndromem zabroušeného skla lépe reagují na léčbu glukokortikosteroidy, což se projevuje charakteristickými znaky při HRCT. Nyní se lékaři při stanovení prognózy více než jinými metodami řídí daty z počítačové tomografie než jinými metodami (bronchiální a alveolární laváž, plicní testy, plicní biopsie). Právě počítačová tomografie umožňuje posoudit míru zapojení plicního parenchymu do patologického procesu. Zatímco biopsie umožňuje vyšetřit jen určitou část těla.
Bronchoalveolární laváž by neměla být vyloučena z diagnostické praxe, protože umožňuje určit prognózu patologie, její průběh a přítomnost zánětu. Při laváži pomocí ELISA je zjištěn zvýšený počet eozinofilů a neutrofilů. Současně je tento příznak charakteristický pro jiná onemocnění plicní tkáně, takže jeho význam by neměl být přeceňován.
Vysoká hladina eozinofilů v laváži zhoršuje prognózu idiopatické fibrotizující alveolitidy. Faktem je, že takoví pacienti nejčastěji špatně reagují na léčbu kortikosteroidy. Jejich použití umožňuje snížit hladinu neutrofilů, ale počet eozinofilů zůstává stejný.
Pokud jsou v lavážní tekutině nalezeny vysoké koncentrace lymfocytů, může to znamenat příznivou prognózu. Vzhledem k tomu, že k jejich zvýšení často dochází při adekvátní reakci těla na léčbu kortikosteroidy.
Transbronchiální biopsie umožňuje získat pouze malou oblast tkáně (ne více než 5 mm). Tím se snižuje vypovídací hodnota studie. Vzhledem k tomu, že tato metoda je pro pacienta relativně bezpečná, je praktikována v raných stádiích onemocnění. Biopsie může vyloučit patologie, jako je sarkoidóza, hypersenzitivní pneumonitida, rakovinné nádory, infekce, eozinofilní pneumonie, histocytóza a alveolární proteinóza.
Jak již bylo zmíněno, biopsie otevřeného typu je považována za klasickou metodu diagnostiky ELISA, umožňuje přesně diagnostikovat, ale je nemožné předvídat vývoj patologie a její reakci na budoucí léčbu pomocí této metody. Otevřená biopsie může být nahrazena torakoskopickou biopsií.
Tato studie zahrnuje odběr podobného množství tkáně, ale trvání drenáže pleurální dutiny není tak dlouhé. Tím se zkracuje čas, který pacient stráví v nemocnici. Komplikace z torakoskopického výkonu jsou méně časté. Jak ukazují studie, otevřenou biopsii není vhodné předepisovat všem pacientům bez výjimky. Vyžaduje to opravdu jen 11-12 % pacientů, ale ne více.
V mezinárodní klasifikaci nemocí 10. revize je ELISA definována jako „J 84.9 – Intersticiální plicní nemoc, blíže neurčená“.
Diagnózu lze formulovat takto:
ELISA, rané stadium, respirační selhání 1. stupně.
ELISA ve stádiu „celulární plíce“, respirační selhání 3. stupně, chronické cor pulmonale.
Léčba idiopatické fibrotizující alveolitidy
Účinné metody pro léčbu ELISA dosud nebyly vyvinuty. Kromě toho je obtížné učinit závěr o účinnosti výsledků terapie, protože údaje o přirozeném průběhu onemocnění jsou minimální.
Léčba je založena na užívání léků, které snižují zánětlivou reakci. Používají se kortikosteroidy a cytostatika, které ovlivňují imunitní systém člověka a pomáhají snižovat záněty. Taková terapie se vysvětluje předpokladem, že idiopatická fibrotizující alveolitida se vyvíjí na pozadí chronického zánětu, který má za následek fibrózu. Pokud je tato reakce potlačena, pak lze zabránit vzniku fibrotických změn.
Existují tři možné způsoby terapie:
Léčba pouze glukokortikosteroidy.
Léčba glukokortikosteroidy s azathioprinem.
Léčba glukokortikosteroidy s cyklofosfamidem.
Mezinárodní konsenzus z roku 2000 doporučuje použití posledních 2 režimů v léčbě, ačkoli neexistují žádné argumenty ve prospěch jejich účinnosti ve srovnání s monoterapií glukokortikosteroidy.
Mnoho lékařů dnes předepisuje glukokortikosteroidy pro perorální podání. Zatímco pozitivních výsledků je možné dosáhnout pouze u 15-20 % pacientů. Osoby mladší 50 let, většinou ženy, na takovou terapii lépe reagují, pokud mají zvýšené hodnoty lymfocytů ve výplachu z průdušek a alveolů a jsou diagnostikovány i změny zábrusu.
Léčba by měla pokračovat alespoň šest měsíců. Chcete-li vyhodnotit jeho účinnost, věnujte pozornost příznakům onemocnění, výsledkům rentgenových paprsků a dalším technikám. Během léčby je nutné sledovat pohodu pacienta, protože taková terapie je spojena s vysokým rizikem komplikací.
Někteří odborníci jsou proti použití cytostatik při léčbě ELISA. Zdůvodňují to tím, že pravděpodobnost komplikací u takové terapie je extrémně vysoká. To platí zejména v případě použití cyklofosfamidu. Nejčastějším nežádoucím účinkem je pancytopenie. Pokud počet krevních destiček klesne pod 100/ml, nebo hladina lymfocytů pod 000/ml, pak se dávkování léků snižuje.
Kromě leukopenie je léčba cyklofosfamidem spojena s rozvojem takových nežádoucích účinků, jako jsou:
Rakovina močového měchýře.
Hemoragická cystitida.
Stomatitida.
Porucha židle.
Vysoká náchylnost těla k infekčním onemocněním.
Pokud byla pacientovi přesto předepsána cytostatika, bude muset každý týden darovat krev na celkový rozbor (během prvních 30 dnů od zahájení léčby). Poté se krev podává 1-2krát za 14-28 dní. Pokud je léčba prováděna pomocí cyklofosfamidu, pak by měl pacient každý týden přinést moč k analýze. Je důležité posoudit její stav a kontrolovat výskyt krve v moči. Takovou kontrolu v domácí léčbě může být obtížné zavést, proto se takový terapeutický režim nepoužívá vždy.
Vědci doufají, že použití interferonů pomůže vyrovnat se s idiopatickou fibrotizující alveolitidou. Zabraňují klíčení fibroblastů a matricového proteinu v buňkách plicní tkáně.
Radikálním způsobem léčby patologie je transplantace plic. Přežití pacientů do 3 let po operaci je 60 %. Mnoho pacientů s ELISA je však staršího věku, takže takový zásah nemohou tolerovat.
Léčba komplikací
Pokud se u pacienta objeví respirační infekce, pak jsou mu předepsána antibiotika a antimykotika. Lékaři trvají na tom, aby se takoví pacienti nechali očkovat proti chřipce a pneumokokové infekci. Terapie plicní hypertenze a dekompenzovaného chronického cor pulmonale se provádí podle příslušných protokolů.
Pokud se u pacienta projeví hypoxémie, je mu ukázána oxygenoterapie. To umožňuje snížit dušnost a zvýšit toleranci zátěže pacienta.
předpověď
Prognóza u pacientů s idiopatickou fibrotizující alveolitidou je špatná. Průměrná délka života těchto pacientů nepřesahuje 2,9 roku.
Prognóza je poněkud lepší u nemocných žen, u mladých pacientů, ale pouze za podmínky, že onemocnění netrvá déle než rok. Zlepšuje také prognózu pozitivní odpovědi organismu na léčbu glukokortikosteroidy.
Nejčastěji pacienti umírají na respirační a plicní srdeční selhání. Tyto komplikace se vyvíjejí v důsledku progrese ELISA. To může být také smrtelné kvůli rakovině plic.