Mikroangiopatie, definovaná jako poškození malých krevních cév, je pozorována u různých patologií. Může vyvolat utrpení v různých orgánech s velmi proměnlivými důsledky v závislosti na tom, zda je spojeno s diabetem (diabetická mikroangiopatie) nebo se syndromem trombotické mikroangiopatie. Orgánová selhání (slepota, selhání ledvin, mnohočetné poškození orgánů atd.) jsou pozorována v nejzávažnějších případech a v případě zpoždění nebo selhání léčby.

Definice

Mikroangiopatie je definována jako poškození malých krevních cév, konkrétněji arteriol a arteriolárních kapilár, které zásobují orgány. Může nastat za různých podmínek:

• Diabetická mikroangiopatie je komplikací diabetu 1. nebo 2. typu. Poškození cév se obvykle nachází v oku (retinopatie), ledvinách (nefropatie) nebo nervu (neuropatie). Může tak způsobit poškození zraku až slepotu, selhání ledvin nebo dokonce poškození nervů.
• Trombotická mikroangiopatie je součástí skupiny onemocnění, při kterých dochází k ucpání malých cév krevními sraženinami (tvorba agregátů krevních destiček). Projevuje se různými syndromy sdružujícími abnormality krve (nízké hladiny krevních destiček a červených krvinek) a selhání jednoho nebo více orgánů, jako jsou ledviny, mozek, střeva nebo srdce. Nejklasičtějšími formami jsou trombotická trombocytopenická purpura neboli Moschowitzův syndrom a hemolyticko-uremický syndrom. 

Příčiny

Diabetická mikroangiopatie

Diabetická mikroangiopatie je důsledkem chronické hyperglykémie, která způsobuje poškození cév. Tyto léze se objevují pozdě, přičemž diagnóza je často stanovena po 10 až 20 letech progrese onemocnění. Jsou o to časnější, když je hladina cukru v krvi špatně kontrolována léky (glykovaný hemoglobin neboli HbA1c je příliš vysoký).

U diabetické retinopatie vede nadbytek glukózy nejprve k lokalizovaným mikrookluzím cév. V protisměru se pak vytvoří malá dilatace cév (mikroaneuryzmata), což vede k malým krvácením (bodkovité retinální krvácení). Toto poškození krevních cév má za následek výskyt špatně zavlažovaných oblastí sítnice, nazývaných ischemické oblasti. V další fázi se na povrchu sítnice anarchickým způsobem množí nové abnormální cévy (necévy). U těžkých forem tato proliferativní retinopatie způsobuje slepotu.

U diabetické nefropatie způsobuje mikroangiopatie léze v cévách zásobujících ledvinové glomeruly, což jsou struktury určené k filtrování krve. Oslabené cévní stěny a špatné zavlažování v konečném důsledku zhoršují funkci ledvin.

U diabetické neuropatie je poškození nervů důsledkem mikroangiopatie v kombinaci s přímým poškozením nervových vláken v důsledku přebytku cukru. Mohou ovlivnit periferní nervy, které ovládají svaly a přenášejí vjemy, nebo nervy v autonomním nervovém systému, které řídí fungování vnitřností.

Trombotická mikroangiopatie

Termín trombotická mikroangiopatie označuje onemocnění s velmi odlišným mechanismem i přes společné body, jejichž příčiny nejsou vždy známy.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) má nejčastěji autoimunitní původ. Tělo vytváří protilátky, které blokují funkci enzymu zvaného ADAMTS13, který normálně brání shlukování krevních destiček v krvi. 

Ve vzácnějších případech existuje trvalý nedostatek ADAMTS13 spojený s dědičnými mutacemi.

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je v naprosté většině případů důsledkem infekce. Různé inkriminované bakteriální kmeny vylučují toxin zvaný shigatoxin, který napadá cévy. Existují však také dědičné HUS spojené s rakovinou, infekcí HIV, transplantací kostní dřeně nebo užíváním některých léků, zejména léků proti rakovině.

Diagnostický

Diagnóza mikroangiopatie je primárně založena na klinickém vyšetření. Lékař může provést různá vyšetření v závislosti na kontextu výskytu a příznacích, například:

• fundus nebo angiografie k detekci a sledování diabetické retinopatie,
• stanovení mikroalbuminu v moči; vyšetření kreatininu v krvi nebo moči ke sledování funkce ledvin,
• krevní obraz ke kontrole nízké hladiny krevních destiček a červených krvinek v krvi,
• hledat infekce,
• zobrazování (MRI) pro poškození mozku

Dotyční lidé

Diabetické mikroangiopatie jsou poměrně časté. Asi 30 až 40 % diabetiků má retinopatii v různých stádiích, tedy asi milion lidí ve Francii. Je hlavní příčinou slepoty před 50. rokem věku v průmyslových zemích. Diabetes je také hlavní příčinou konečného stádia onemocnění ledvin v Evropě (12 až 30 %) a stále větší počet diabetiků 2. typu vyžaduje dialyzační léčbu.

Trombotické mikroangiopatie jsou mnohem méně časté:

• Frekvence PPT se odhaduje na 5 až 10 nových případů na milion obyvatel za rok, s převahou žen (3 postižené ženy na 2 muže). Dědičná PTT, která je pozorována u dětí a novorozenců, je velmi vzácnou formou trombotické mikroangiopatie, přičemž ve Francii bylo identifikováno pouze několik desítek případů.
• Frekvence SHU je stejného řádu jako frekvence PPT. Děti jsou ve Francii hlavním cílem infekcí, které jsou za ně zodpovědné, HUS u dospělých je častěji způsobena infekcemi nakaženými během cestování (zejména původcem dysentrie).

Rizikové faktory

Riziko diabetické mikroangiopatie může být zvýšeno genetickými faktory. Arteriální hypertenze a obecněji kardiovaskulární rizikové faktory (nadváha, zvýšená hladina lipidů v krvi, kouření) mohou být přitěžujícími faktory.

PPT může být podpořeno těhotenstvím.

Diabetická mikroangiopatie

Příznaky diabetické mikroangiopatie nastupují nenápadně. Evoluce je tichá, dokud se neobjeví komplikace:

• poruchy vidění spojené s retinopatií,
• únava, močové problémy, vysoký krevní tlak, hubnutí, poruchy spánku, křeče, svědění atd. při selhání ledvin,
• bolest, necitlivost, slabost, pálení nebo mravenčení pro periferní neuropatie; diabetická noha: infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy s vysokým rizikem amputace; sexuální problémy, poruchy trávení, močení nebo srdce, když neuropatie postihuje autonomní nervový systém…

Trombotická mikroangiopatie

Příznaky jsou různé a nejčastěji začínají.

Zhroucení hladiny krevních destiček (trombocytopenie) v PTT způsobuje krvácení, které se projevuje výskytem červených skvrn (purpura) na kůži.

Anémie spojená s nízkým počtem červených krvinek se může projevit silnou únavou a dušností.

Bolest orgánů se velmi liší, ale často je významná. V těžkých případech může okamžitě dojít k poklesu vidění, poškození končetin, neurologickým (zmatenost, kóma atd.), srdečním nebo trávicím poruchám atd. Postižení ledvin je obecně středně těžké u PTT, ale může být těžké u HUS. Bakterie zodpovědné za HUS jsou také příčinou někdy krvavých průjmů.

Léčba diabetické mikroangiopatie

Léčba cukrovky

Medikamentózní léčba diabetu umožňuje oddálit vznik mikroangiopatie a omezit následky poškození cév. Je založena na hygienických a dietních opatřeních (vhodná strava, fyzická aktivita, hubnutí, vyhýbání se tabáku atd.), na sledování hladiny krevního cukru a na nastavení vhodné medikamentózní léčby (antidiabetika nebo inzulín).

Léčba diabetických retinopatií

Oftalmolog může navrhnout laserovou fotokoagulační léčbu zaměřenou na časné léze sítnice, aby se zabránilo jejich progresi.

V pokročilejším stádiu je třeba zvážit pan-retinální fotokoagulaci (PPR). Laserové ošetření se pak týká celé sítnice kromě makuly odpovědné za centrální vidění.

U těžkých forem je někdy nutná chirurgická léčba.

Léčba diabetických nefropatií

Ve stadiu konečného onemocnění ledvin je nutné kompenzovat dysfunkci ledvin buď dialýzou, nebo přistoupením k transplantaci ledviny (transplantaci).

Léčba diabetických neuropatií

K boji s neuropatickou bolestí lze použít různé třídy léků (antiepileptika, antikonvulziva, tricyklická antidepresiva, opioidní analgetika). Symptomatická léčba bude nabídnuta v případě nevolnosti nebo zvracení, poruch tranzitu, problémů s močovým měchýřem atd.

Trombotická mikroangiopatie

Trombotická mikroangiopatie často ospravedlňuje zřízení neodkladné léčby na jednotce intenzivní péče. Dlouhou dobu byla prognóza spíše neradostná, protože neexistovala vhodná léčba a diagnostika byla neúčinná. Ale pokroky byly učiněny a nyní umožňují v mnoha případech léčení.

Medikamentózní léčba trombotické mikroangiopatie

Je založena především na výměnách plazmy: plazma pacienta se nahrazuje pomocí stroje plazmou od dobrovolného dárce. Tato léčba umožňuje dodat protein ADAMTS13, který je v PTT deficitní, ale také zbavit krev pacienta autoprotilátek (HUS autoimunitního původu) a proteinů podporujících tvorbu sraženin.

U dětí trpících HUS spojeným se shigatoxinem je výsledek často příznivý bez potřeby výměny plazmy. V ostatních případech by se měly výměny plazmy opakovat, dokud se počet krevních destiček nenormalizuje. Jsou poměrně účinné, ale mohou představovat riziko komplikací: infekce, trombózy, alergické reakce…

Často jsou spojeny s další léčbou: kortikosteroidy, protidestičkovými léky, monoklonálními protilátkami atd.

Léčba infekcí antibiotiky by měla být individuální.

Léčba přidružených symptomů 

Během nouzové hospitalizace mohou být nezbytná resuscitační opatření. Výskyt neurologických nebo kardiologických příznaků je pečlivě sledován.

Z dlouhodobého hlediska jsou někdy pozorovány následky, jako je selhání ledvin, což ospravedlňuje terapeutické řízení.

Normalizace krevního cukru a boj s rizikovými faktory je jedinou prevencí diabetických mikroangiopatií. Mělo by být kombinováno s pravidelným sledováním funkce očí a ledvin.

Antihypertenziva mají ochranný účinek na ledviny. Je také vhodné snížit příjem bílkovin ve stravě. Je třeba se vyhnout některým lékům, které jsou toxické pro ledviny.

Prevence trombotických mikroangiopatií není možná, ale může být nutné pravidelné sledování, aby se zabránilo relapsům, zejména u lidí s TTP.