Mozkomíšní mok je tekutina, která omývá struktury centrálního nervového systému: mozek a míchu. Má roli ochrany a tlumiče nárazů. Mozkomíšní mok je v normálním stavu, bez choroboplodných zárodků. Vzhled zárodku v něm může být zodpovědný za vážné infekční patologie.

Definice

Mozkomíšní mok neboli CSF je tekutina obalující centrální nervový systém (mozek a míchu). Cirkuluje komorovým systémem (komory umístěné v mozku) a subarachnoidálním prostorem.

Pro připomenutí, centrální nervový systém je obklopen obaly nazývanými meningy, které se skládají ze 3 vrstev:

• dura, silná vnější vrstva;
• arachnoidální, tenká vrstva mezi tvrdou plenou a pia mater;
• pia mater, vnitřní tenký plát, přiléhající k povrchu mozku.

Prostor mezi arachnoideou a pia mater odpovídá subarachnoidálnímu prostoru, místu cirkulace mozkomíšního moku.

Funkce

Celková denní produkce CSF se odhaduje na přibližně 500 ml.

Jeho objem je u dospělých 150 – 180 ml, a proto se několikrát denně obnovuje.

Jeho tlak se měří pomocí lumbální punkce. U dospělých se odhaduje mezi 10 a 15 mmHg. (5 až 7 mmHg u kojenců).

Pouhým okem je CSF čirá kapalina, o které se říká, že je to kamenná voda.

Složení

Celfalospinální tekutina se skládá z:

• voda;
• leukocyty (bílé krvinky) <5 / mm3;
• bílkovin (tzv. proteinorrachia) mezi 0,20 – 0,40 g/l;
• glukóza (známá jako glycorrachia) představuje 60 % glykémie (hladina cukru v krvi) nebo přibližně 0,6 g/l;
• mnoho iontů (sodík, chlór, draslík, vápník, hydrogenuhličitan)

CSF je zcela sterilní, to znamená, že neobsahuje patogenní mikroorganismy (viry, bakterie, plísně).

Funkce

Cerebrospinální mok je tekutina, která omývá struktury centrálního nervového systému. Má funkci ochrany a tlumiče nárazů, zejména při pohybech a změnách polohy. Mozkomíšní mok je normální, bez choroboplodných zárodků (sterilní). Výskyt zárodku v něm může být zodpovědný za závažné infekční patologie, které mohou vést k neurologickým následkům nebo dokonce ke smrti pacienta.

Sekrece a oběh

Mozkomíšní mok je produkován a vylučován choroidními plexy odpovídajícími strukturám umístěným na úrovni stěn různých komor (laterální komory, 3. komora a 4. komora) a umožňující spojení mezi krevním systémem a centrální nervový systém .

Dochází ke kontinuální a volné cirkulaci CSF na úrovni postranních komor, dále do 3. komory přes Monroeovy otvory a poté do 4. komory přes Sylviův akvadukt. Poté se připojí k subarachnoidálnímu prostoru přes foramina Luscka a Magendie.

K jeho reabsorpci dochází na úrovni arachnoidálních klků Pacchioniho (klkové výrůstky nacházející se na vnějším povrchu arachnoidea), což umožňuje jeho proudění do venózního sinu (přesněji horního podélného venózního sinu) a tím jeho návrat do žilního oběhu. . .

Analýza CSF umožňuje odhalit mnoho patologií, z nichž většina vyžaduje neodkladnou péči. Tato analýza se provádí lumbální punkcí, která spočívá v odebrání mozkomíšního moku, zavedením tenké jehly mezi dva bederní obratle (ve většině případů mezi 4. a 5. bederní obratel, aby se předešlo jakémukoli riziku poškození míchy). ., zastavení naproti 2. bedernímu obratli). Lumbální punkce je invazivní zákrok, který musí provést lékař za použití asepse.

Existují kontraindikace (těžká porucha koagulace, známky intrakraniální hypertenze, infekce v místě vpichu) a mohou se objevit nežádoucí účinky (syndrom po lumbální punkci, infekce, hematom, bolesti v kříži).

Analýza CSF zahrnuje:

• makroskopické vyšetření (vyšetření pouhým okem umožňující analyzovat vzhled a barvu CSF);
• bakteriologické vyšetření (hledání bakterií s realizací kultur);
• cytologické vyšetření (hledání počtu bílých a červených krvinek);
• biochemické vyšetření (hledání počtu bílkovin, glukózy);
• další analýzy lze provést pro specifické viry (herpes virus, cytomegalovirus, enterovirus).

Infekční patologie

Zápal mozkových blan

Odpovídá zánětu mozkových blan, který je ve většině případů sekundární k infekci patogenním agens (bakteriálním, virovým nebo dokonce parazitem či plísní) v důsledku kontaminace mozkomíšního moku.

Hlavní příznaky meningitidy jsou:

• difúzní a intenzivní bolesti hlavy s nepohodlím z hluku (fonofobie) a světla (fotofobie);
• horečka ;
• nevolnost a zvracení.

Při klinickém vyšetření lze zjistit meningeální ztuhlost, tedy neporazitelný a bolestivý odpor při ohýbání krku.

To se vysvětluje kontrakcí paravertebrálních svalů v souvislosti s podrážděním mozkových blan.

Při podezření na meningitidu je nezbytné pacienta zcela svléknout, aby se hledaly známky purpury fulminans (kožní hemoragická skvrna spojená s poruchou koagulace, která nemizí ani při vyvinutí tlaku). Purpura fulminans je známkou velmi těžké infekce, nejčastěji sekundární k infekci meningokokem (bakterií). Jde o život ohrožující stav vyžadující co nejrychlejší intramuskulární nebo intravenózní injekci antibiotické terapie.

Pro jistotu diagnózy jsou často nutná další vyšetření:

• lumbální punkce (s výjimkou případů kontraindikace) umožňující provedení analýzy;
• biologické vyšetření (krevní obraz, stanovení hemostázy, CRP, krevní ionogram, glykémie, sérový kreatinin a hemokultury);
• urgentní zobrazení mozku v následujících případech, které kontraindikují lumbální punkci: porucha vědomí, neurologický deficit a/nebo záchvat.

Analýza CSF umožňuje zaměřit se na typ meningitidy a potvrdit přítomnost patogenního agens.

Léčba bude záviset na typu zárodku přítomného v mozkomíšním moku.

Meningoencefalitida

Je definována asociací zánětu mozku a meningeálních obalů.

Je založena na spojení meningeálního syndromu (bolesti hlavy, zvracení, nevolnost a meningeální ztuhlost) a postižení mozku řízené přítomností poruch vědomí, parciálních nebo úplných křečových záchvatů nebo dokonce známky neurologického deficitu (motorický deficit , afázie).

Meningoencefalitida je závažná patologie, která může vést ke smrti pacienta, a proto vyžaduje naléhavou lékařskou péči.

Podezření na meningoencefalitidu vyžaduje urgentní zobrazení mozku a musí být provedeno před lumbální punkcí.

Další doplňková vyšetření potvrzují diagnózu:

• biologické vyšetření (krevní obraz, CRP, krevní ionogram, hemokultury, stanovení hemostázy, sérový kreatinin);
• může být provedeno EEG (elektroencefalogram), které může vykazovat známky ve prospěch poškození mozku.

Léčba lékařským ošetřením musí být rychlá a poté se přizpůsobí odhalenému zárodku.

Karcinomatózní meningitida

Karcinomatózní meningitida je zánět mozkových blan v důsledku přítomnosti rakovinných buněk nalezených v mozkomíšním moku. Přesněji se jedná o metastázy, tedy sekundární šíření v důsledku primární rakoviny (zejména rakoviny plic, melanomu a rakoviny prsu).

Příznaky jsou polymorfní, skládají se z:

• meningeální syndrom (bolest hlavy, nevolnost, zvracení, ztuhlý krk);
• poruchy vědomí;
• změna chování (ztráta paměti);
• záchvaty;
• neurologický deficit.

K potvrzení diagnózy jsou nutná další vyšetření:

• provádění zobrazování mozku (MRI mozku), které může vykazovat známky ve prospěch diagnózy;
• lumbální punkci, aby se zjistila přítomnost rakovinných buněk v mozkomíšním moku a potvrdila se tak diagnóza.

Prognóza karcinomatózní meningitidy je dnes stále chmurná s málo účinnými terapeutickými prostředky.

Hydrocephalus

Hydrocefalus je nahromadění nadměrného množství mozkomíšního moku v systému mozkových komor. Prokazuje se provedením zobrazení mozku, které najde dilataci mozkových komor.

Tento přebytek může mít za následek zvýšení intrakraniálního tlaku. Intrakraniální tlak bude skutečně záviset na několika parametrech, kterými jsou:

• mozkový parenchym;
• mozkomíšní mok;
• cerebrovaskulární objem.

Takže když se změní jeden nebo více těchto parametrů, bude to mít dopad na intrakraniální tlak. Intrakraniální hypertenze (HTIC) je u dospělých definována jako hodnota > 20 mmHg.

Existují různé typy hydrocefalu:

• nekomunikující hydrocefalus (obstrukční): odpovídá nadměrnému nahromadění mozkomíšního moku v komorovém systému v důsledku překážky ovlivňující oběh likvoru a tím jeho reabsorpci. Nejčastěji je to způsobeno přítomností nádoru stlačujícího komorový systém, ale také může být sekundární k malformacím přítomným od narození. Výsledkem je zvýšení intrakraniálního tlaku vyžadující urgentní léčbu. Je možné provést zevní ventrikulární bypass CSF (provizorní řešení) nebo ještě nověji vyvinutou realizaci endoskopické ventrikulocisternostomie (vytvoření komunikace mezi mozkovým komorovým systémem a cisternami, které odpovídají zvětšení subarachnoidea prostor), což umožňuje obejít překážku a nalézt adekvátní tok CSF;
• komunikující hydrocefalus (neobstrukční): odpovídá nadměrné akumulaci mozkomíšního moku ve spojení s genem v reabsorpci CSF. Nejčastěji je sekundární k subarachnoidálnímu krvácení, traumatu hlavy, meningitidě nebo možná idiopatické. Vyžaduje řízení pomocí vnitřního zkratu CSF nazývaného ventrikuloperitoneální zkrat (pokud je tekutina směrována do peritoneální dutiny) nebo ventrikulo-atriální zkrat (pokud je tekutina směrována do srdce);
• chronický hydrocefalus při normálním tlaku: odpovídá nadbytku mozkomíšního moku v systému mozkových komor, ale bez zvýšení intrakraniálního tlaku. Nejčastěji postihuje dospělé, po 60 letech s převahou mužů. Patofyziologický mechanismus je stále nedostatečně objasněn. Lze ji nalézt u lidí s anamnézou subarachnoidálního krvácení, traumatu hlavy nebo po intrakraniální operaci.

Většinu času je definována triádou symptomů, zvanou Adamsova a Hakimova triáda:

• poškození paměti;
• poruchy svěrače (inkontinence moči);
• potíže s chůzí s pomalou chůzí.

Zobrazování mozku může ukázat dilataci mozkových komor.

Léčba je založena především na zavedení vnitřního ventrikulárního bypassu, buď ventrikulo-peritoneálního nebo ventrikulo-aciálního.

Jiné patologie

Analýza mozkomíšního moku může odhalit mnoho dalších patologií:

• subarachnoidální krvácení s průkazem krevní cirkulace v CSF;
• zánětlivá onemocnění postihující centrální nervový systém (roztroušená skleróza, sarkoidóza atd.);
• neurodegenerativní onemocnění (Alzheimerova choroba);
• neuropatie (syndrom Guillain-Barrého).