Způsobuje mamografie rakovinu? Rozhovor s prof. Jerzy Walecki, radiolog

Osvědčený obsah

Elektromagnetické záření je škodlivé, mamografie způsobuje rakovinu prsu, častý ultrazvuk v těhotenství může miminku ublížit, zvláště když má lékař v ordinaci staré vybavení – pacientky se navzájem děsí. Zeptali jsme se prof. Dr. hab. n. med. Jerzy Walecki, národní konzultant v oblasti radiologie a zobrazovací diagnostiky, předseda výboru pro lékařskou fyziku Polské akademie věd.

Agnieszka Sztyler-Turovsky: Pane profesore, jak je to s tím zářením, máme se toho bát nebo ne?

Dr hab. n. med. Jerzy Walecki: Nebojte se, když se záření týká zařízení kontrolovaných orgány hygienické inspekce a důležitých klinických indikací, tedy situací, kdy informace o onemocnění pacienta a správná léčba takovou diagnostiku vyžadují. Samozřejmě mluvím především o rentgenovém záření o vlnové délce menší než 100 nanometrů. Dlouhovlnné záření nezapadá do konceptu ionizujícího záření a neexistuje žádný vědecký důkaz pro jeho možnou škodlivost.

Mnoho lidí se bojí i minimálních dávek záření a vyhýbají se například rentgenu hrudníku s vysvětlením: „Nekouřím, takže nemám podezření, že bych mohl mít rakovinu plic a tuberkulóza není tak častá jako bývalo to."

Rentgen hrudníku je paradoxně jednou z nejméně zatěžujících studií. Efektivní dávka je asi 2 setiny milisivertu, odpovídá tedy 1/120 roční dávky získané z přírodních zdrojů. Venku jsou tři dny, takže názor o škodlivosti této studie nelze brát nijak vážně. Neděláme to přeci pro krásu, ale pro odhalení například rozsáhlého zánětu nebo léze, kterou lze včas odstranit. Základem pro pořízení např. snímku hrudníku nebo mamografie je navíc doporučení od lékaře. A je na lékaři, aby posoudil, co je větší náklad: zda pacient podstoupil určitou dávku záření, nebo zda pacient nediagnostikoval například zlomeninu kosti, zánětlivý infiltrát nebo neoplastickou lézi a v důsledku toho nezahájení léčby.

Odpověď se zdá zřejmá.

Ano. Důrazně zdůrazňuji: dávek záření, které pacient dostane během jediného vyšetření (nemluvím o embryích a plodech ve fázi organogeneze), se není třeba bát. Ledaže by někdo celý den dělal rentgen. Dávka, kterou vezmeme během jednoho testu, je podobná několikadenní dávce takzvaného pozadí, tedy dávce záření, kterou bychom z atmosféry přijali za pár dní venku.

Takže strašit ženy, že mamograf opakovaný každé dva roky si žádá nádor prsu, je neopodstatněné?

Je to směšné a nebezpečné. Mamografie prováděná tzv. se screeningovým programem [jg1] nehrozí. Jsem o tom hluboce přesvědčen. Myslím, že uvedený názor se týká starší generace mamografů. Studie zadaná FDA (American Food and Drug Administration – ed.) prokázala nesrovnatelně větší přínos screeningové detekce rakoviny než údajné vyvolání rakoviny prsu rentgenem. Navíc neexistuje žádná metodika populační studie, která by umožnila s jistotou prokázat, že rakovina byla vyvolána dávkou záření, kterou pacient během studie podstoupil, a nevyplývala ze statisticky předpokládané nemocnosti.

Tato nejednoznačnost znepokojuje mnoho pacientů.

Velké dávky záření jsou karcinogenní a skutečně dochází k tzv. indukci nádorů dávkami ionizujícího záření, běžně známým jako rentgenové záření, ale to se děje pouze tehdy, když jsou tyto dávky významné. Jsou hlášeny případy, kdy po intenzivní radioterapii, tj. ozařování u kostního nádoru, došlo k rychlému relapsu až rozvoji nádoru v okolí v místě resekce.

A bohužel pro každého člověka může být dávka vyvolávající nádor jiná?

Nikdy úplně nevíme, jaké faktory mohou být tzv. trigger, tedy spouštěcí faktor. Existují skutečně studie, které říkají, že příliš časté nízké procento mamografie může být příčinou výskytu rakoviny u ženy, která v době diagnózy rakovinu diagnostikována nebyla. Výše jsem uvedl, že tyto testy měly značný handicap – není známo, zda se tento nádor vyvinul proto, že žena měla za poslední rok několik mamografií, nebo zda měla nádor již ve velmi raném stadiu a vznikl až v r. mezitím.

Neexistuje žádný jasný důkaz, že mamografie způsobila tento nádor?

Ne. Omezování výkonu mamografické diagnostiky, pokus podkopat nebo vyhrožovat ženám nebezpečím těchto testů proto přináší dramatické výsledky. Posouvá ženy od preventivní diagnostiky. Bylo prokázáno, že díky včasnému odhalení mají ženy účastnící se programů mamografického screeningu výrazně snížené riziko úmrtí na rakovinu prsu. Pokud diagnostikujeme častěji, rychleji zahájíme léčbu.

Jakou dávku záření žena při takovém vyšetření vystaví?

Opravdu málo, protože je to asi 1/6 roční dávky odebrané z atmosféry.

Až na to, že dávka z atmosféry je distribuována do celého těla a zde směřuje pouze do prsou.

Ano, ale i tak je to docela velká oblast, protože to není bodově zaměřená dávka. Citlivost na ionizující záření se navíc s věkem snižuje. U 60leté ženy je například 10x menší než u 30leté ženy.

Od mamografie se zřejmě upouští, má ji nahradit magnetická rezonance, vyšetření je dražší, ale přesnější?

Myslím si, že zatím magnetická rezonance, ač má obrovské výhody, protože má vysokou citlivost a umožňuje vyšetření s podáním kontrastní látky, nenahradí mamografii. Protože takové možnosti – využití kontrastu, má již nová generace digitálních mamografů.

Dnes lze MR mamografii léčit jako metodu hloubkové diagnostiky, i když skutečným prohloubením zobrazovací diagnostiky je biopsie.

Mamografy vybavené touto možností jsou již dostupné v Polsku?

Samozřejmě je jich méně než těch tradičních, ale už jsou.

Zmínil jste škodlivost záření v případě embryí a plodů ve fázi organogeneze. Jak je to s rentgenem u těhotných?

První trimestr je nejnebezpečnější. Plod je v období organogeneze, tedy ve stádiu tvorby orgánu, škodí i dávka jednoho testu. Orgány se teprve tvoří a v této fázi jsou velmi citlivé na záření, i když se bavíme o nízkých dávkách. Samozřejmostí jsou přísné předpisy a postupy, kdy provést rentgen u těhotné ženy a jaká ochranná opatření použít. Bohužel známe mnoho klinických situací, kdy je nutné provést vyšetření těhotné ženy, např. úrazy.

Co když žena neví, že je těhotná?

Pokud si nechala udělat například rentgen oblasti ledvin nebo páteře a nevěděla, že je těhotná, např. v prvních dvou týdnech, tak když si uvědomila, že je těhotná, měla by nahlásit na diagnostické zařízení, kde byla provedena. obrázek. Pro řešení takových případů existují speciální postupy a žena o nich bude informována. Vypočítá se dávka přijatá zygotou nebo embryem a odhadne se riziko pro plod. Zabývá se tím mimo jiné Národní centrum radiologické ochrany.

A jak probíhá ultrazvukové vyšetření? Je to zcela bezpečné?

Ano. Nejsou žádné prokázané vedlejší účinky ultrazvukové vlny, samozřejmě mluvím o frekvenci a délce vlny, která se používá v diagnostických zařízeních.

Pacienti se obávají, že si lékaři na soukromých klinikách nemohou dovolit nakupovat skvělé vybavení, a tak vozí „šrot“ ze zahraničí a testování s takovým přístrojem může být nebezpečné.

Rád bych pacienty uklidnil: přístroje v nemocnicích a soukromých ordinacích procházejí jednou ročně technickými testy, které umožňují nebo nedovolují zařízení používat.

A přesto se stává, že v soukromých ordinacích slyšíme od lékařů: „Přijďte prosím do nemocnice na ultrazvuk, mám tam lepší vybavení“.

Ano, ale nejde o to, že vyšetření přístrojem v ordinaci bude pro pacienta škodlivé, ale o to, že nemocnice může mít vybavení, které poskytne lepší diagnostiku, např. monitor s lepším rozlišením. Stejně jako mohu říci, že vybavení v nemocnici, ve které se nyní bavíme, je lepší než v nemocnici nebo kanceláři na ul. X. Technicky je však toto vybavení také normální.

Vzhledem k tomu, že zobrazovací testy jsou tak neškodné, možná bychom je měli dělat z vlastní iniciativy, pokud je to možné, bez čekání na náhradu od Národního zdravotního fondu?

Není nutné (kromě screeningu rakoviny prsu) pravidelně kontrolovat každý orgán, zda nedochází k časné lézi. Pro diagnostický zobrazovací test musí existovat indikace, např. podezření na onemocnění v kombinaci např. s rizikovými faktory, jako je věk pacienta, genetická zátěž nebo například pobyt v kontaminovaném prostředí.

Mnoho soukromých nemocnic začíná pacientům nabízet tzv. balíčky pro vytížené lidi – jdeme na den do nemocnice a prohlédneme si nás od hlavy až k patě.

Věřím, že pravidelné návštěvy praktického lékaře a schopnost vidět sebe sama a naslouchat svému tělu nic nenahradí.

Oh, je snadné získat hypochondra?

Bohužel ano. Nemluvím však o hypochondrii, ale o určité ostražitosti. Nemoci se skutečně projevují již brzy s různými příznaky. Když se spoléháme na zmíněný balíček, je snadné ukolébat naši ostražitost. A může se stát, že uklidněni dobrými výsledky odložíme myšlenku na své zdraví o rok, až bude další balíček vyšetření. Mezitím se začíná něco dít. Může se například stát, že muž v dubnu má výborné výsledky vyšetření prostaty, ignoruje problémy ve službě a v prosinci má již pokročilou směnu. Musím jasně říci, že takový balíček diagnostiky je chvályhodný, zvláště u některých nemocí, např. kardiovaskulárních.

Víme, že Národní zdravotní fond neproplácí vše a ukládá lékařům omezení v otázce doporučení. Jsme v pokušení nezůstat u námi objednaného ultrazvuku a prohloubit diagnostiku v komerčních institucích.

Domnívám se, že takové výšlapy založené na znalostech Google jsou bezpředmětné, při vší úctě k internetu. Rád bych zdůraznil, že zobrazovací techniky vyžadují výběr metod a jejich koordinaci. Dělat výzkum na takové bázi, že se ještě někde dá něco dělat, je absurdní. Pokud máme zdravotní problém a náš praktický lékař má podezření na něco vážnějšího, měl by nás poslat ke specialistovi, který o daném stavu ví více; aby rozhodl o další diagnostice. Pacienti získávají všechny informace

o tom, kde si mohou soukromě diagnostikovat a mimochodem občas propadnout chytrému marketingu různých firem a přijít o peníze.

Dělá pokrok v zobrazovací technologii zkušenosti lékaře méně relevantní, nebo naopak?

Rozhodující je stále lékařská zkušenost. Pokud předpokládáme, že diagnostické zařízení splňuje všechny technické podmínky, pak je hlavním prvkem odpovědným za případnou diagnostickou chybu lékař. Protože i když díky vybavení zjistíme, že zjištěná změna není půl centimetru, ale tři a půl milimetru, stejně je klíčové popsat její topografii, tedy umístění – určit, zda naznačuje rakovinný proces, resp. ne. Existují desítky funkcí, které zkušený radiolog uvidí nebo ne. Kromě toho je klíčové navrhnout metodu, která diagnostiku prohloubí. Zkušenosti radiologa neztrácejí na důležitosti, ba dokonce nabývají, protože musí držet krok s přibývajícími technologickými možnostmi.

Stále neexistuje jediná dokonalá zobrazovací technika? Každá z metod má výhody i nevýhody?

Každá metoda má svá omezení. Pokud se zabýváme např. cholelitiázou, bude chybou provádět pacientovi magnetickou rezonanci. Metodou volby je ultrazvuk. A pokud jde o patologii intrakraniálního aneuryzmatu, volíme CT angiografii (zobrazení žil počítačovou tomografií – pozn. red.) [Jg2], nikoli například PET [jg3] (pozitronová emisní tomografie – pozn.). Dnes máme skvělé techniky, takže trik je vybrat ty správné. Zkušený radiolog by měl vědět, která technika je v dané patologické skupině nejúčinnější.

Co s nezkušeným radiologem, který začíná svou profesi?

Existuje několik pokynů pro standardy diagnostické praxe. Jedná se zejména o postupy provádění zkoušek s využitím ionizujícího záření vypracované týmem odborníků jmenovaných ministrem zdravotnictví. Existuje také pozice nazvaná „Pokyny pro doporučení lékařů k zobrazovacím testům“. Toto je překlad pokynů British Royal College of Radioologists, nejvýznamnější evropské radiologické asociace.

Jako národní konzultant v oblasti radiologie a zobrazovací diagnostiky se mimo jiné zabývám plánováním vybavení Polska nejlepším diagnostickým zařízením. A také vyšetřující a školící radiology, protože nesmí nastat situace, kdy by bylo víc skvělých aparátů než odborníků. Jde o to, vyškolit radiology rychle a moderně, aby drželi krok s velkými možnostmi dnešního vybavení. Školicí program mimo CMKP [jg4] (Medical Center for Postgraduate Education – ed.) realizují jednotlivé lékařské univerzity a Polská lékařská radiologická společnost. Jedná se o téměř 60 kurzů ročně, během kterých školíme mladé radiology mimo jiné z výše diskutované problematiky.

Co je dnes pro radiology nejproblematičtější, existují například orgány, které se obzvlášť špatně hodnotí?

Pankreas je bezesporu oblastí, která vyžaduje mimořádnou diagnostickou ostražitost. Změny v tomto orgánu jsou většinou malé a když je vidíme, jsou většinou v pokročilém stádiu. Je neustále obtížné diagnostikovat pohybový aparát

Problémem je i diagnostika prostaty, i když se zavádí stále více zobrazovacích technik, např. u PET se objevují nové membránové markery. A pouze kompilace testů s několika technikami poskytuje spolehlivý výsledek. Například v MRI (magnetic resonance imaging – pozn. red.) se již jako standard označují takové multiparametrické testy [jg5], které byly zavedeny v guidelines Evropské urologické společnosti pod názvem PIRATS.

V Polsku jsou již dostupné, ale stále ne ve všech centrech. S diagnostickými problémy se setkáváme všude, radiologie je fascinující disciplína, ale zároveň obtížná. Paradoxně zavádění nových technologií a vývoj těch současných vede k nárůstu rozpoznávání určitých patologií, ale stále existují choroby, které lze dokonale popsat aforismem „staré nemoci – nové problémy“.

Přijde doba, kdy nám bude stačit zobrazovací vyšetření a popis zkušeného radiologa a obejdeme se bez biopsie a dalších nepříjemných, invazivních vyšetření?

Biopsie pravděpodobně zůstane hloubkovou diagnózou. Zobrazovací vyšetření prokáže existenci léze, její rozsah, existenci infiltrace a metastatických ložisek, ale stále nerozhoduje o histopatologické povaze lézí. Zobrazovací metody nenahradí histopatologické, imunohistochemické a genetické testy. Na druhou stranu právě CT nebo MR vyšetření ukáže např. zvětšený objem cévního řečiště v procesu neoangiogeneze, tedy tvorby patologických cév, což je jeden z důkazů malignity cévního řečiště. léze. To vše lze vidět pouze v živém organismu, a ne na základě kousku tkáně.

Velkolepým příkladem použití zobrazovacích technik je hodnocení ischemických změn v mozku, kdy se hodnocení týká strukturálních změn (ischemické ohnisko), funkčních změn (průtok krve placentou [JW1] mozkových cév), ale i metody intervenční neuroradiologie pro léčbu ischemických změn.

Podobně histopatologické vyšetření nebo CT nebo MRI nenahradí hodnocení tkáňového metabolismu v PET nebo výskyt abnormálních metabolitů v MR spektroskopii.

Zobrazovací techniky jsou součástí komplexního hodnocení většiny onemocnění a rád bych se vrátil k předchozímu tématu: uměním klinické diagnostiky je schopnost vybrat v diagnostických postupech vhodné zobrazovací i nezobrazovací metody.

S takovým pokrokem v technologii a znalostmi radiologů jsou stále časté mylné diagnózy?

Bohužel paradoxně s rozvojem technologií není chyb méně. Existují např. chyby s tzv. falešně pozitivními diagnózami, tedy diagnózami změn, které neexistují. Tato špičková technologie často generuje tak přesné obrazy, že jsou viditelné sebemenší změny, které nejsou vždy příznakem onemocnění. Chyby generují i ​​situace, kdy se například pacient pohybuje a obraz není dostatečně ostrý. Jsou také způsobeny například nedostatkem dostatečných znalostí nebo zkušeností. Musím zdůraznit, že chyb by bylo o polovinu méně, pokud by doporučení na výzkum psali doporučení spolehlivě. Pokud by klinik vždy sdílel své znalosti s radiologem

Například v anamnéze pacienta a na doporučení napsal, že mu jde především o určité místo v daném orgánu, proto požádal o zhodnocení zejména tohoto orgánu – chyba mívá více autorů.

Radiologie dnes silně souvisí s telemedicínou?

Telemedicína má v radiologii své pevné místo. Počátky, tedy předávání výsledků výzkumu digitální metodou, sahají do 70. let, kdy po zemětřesení ve Skopje bylo odborníky v USA popsáno rentgenové záření. I z ekonomického hlediska je možnost zasílání výsledků testů skvělou metodou, protože stačí server a dobrý monitor a můžete výrazně snížit náklady na lékařskou pohotovost. Vyšetření prováděné v noci může lékař v jiné zemi okamžitě posoudit ve dne, v naší terminologii tomu říkáme sledování slunce. Denní a noční časy se mění a další tým lékařů stále pracuje na stejném úkolu. Mezi nebezpečí této metody patří takové, že pokud lékař popisující vyšetření nemá kontakt s klinikou a nezná podrobnosti související s celou anamnézou pacienta, nezná podrobnosti problému a jeho dynamiku, popis je proto mnohem chudší a lékař, který pokračuje v diagnóze, „nenastaví“ vyšetření pod takový úhel, pod kterým by je měl technik provést. Příkladem je situace před pár týdny: lékař z jedné evropské země popsal německé vyšetření zadních struktur lebky u šestiletého dítěte, které mělo nádor cerebellopontinního úhlu. Test byl proveden jako standardní silné vrstvy; musely být provedeny dvakrát – s kontrastní látkou a bez ní. K tomu nedošlo, protože vyšetřující lékař neměl online kontakt s technikem provádějícím vyšetření, takže neexistoval úplný klinický obraz.

Když jsem před několika lety realizoval teleradiologický program EU s Neurochirurgickým oddělením Polské akademie věd a během hodiny jsme diagnostikovali pacienty z několika mazovských nemocnic, nedovedl jsem si představit rozsah možností těchto oborů. Teleradiologie usnadňuje lékařům, ale také rutinní hrozbu. Proto by si radiolog měl vždy pamatovat, že jeho úkolem není prohlížet obrázky, ale velmi zodpovědná klinická práce. Pokud to není provedeno správně, může být za několik měsíců pozdě.

Co kromě technologií je největším úspěchem zobrazovací diagnostiky a jaká je její budoucnost?

Nový způsob uvažování o zobrazovací diagnostice. Hranice vidění lidským okem je ve skutečnosti za námi, ale my, radiologové, máme kromě strukturálního zobrazování spojeného s rentgenovým zářením stále více možností posoudit mikrostrukturní, biochemickou a metabolickou úroveň buňky. Co se děje například na úrovni metabolitů, je vidět například na intenzitě spekter určitých chemických sloučenin. Můžeme již hodnotit buněčnou hustotu / MRI /, nebo chemickou hustotu tkáně, např. ve spektroskopii, k tomu přidat PET (pozitronová emisní tomografie – pozn. red.), která [jg6] hodnotí tkáňový metabolismus. Budoucností je multimodální radiologie, spojení mnoha metod, které dohromady poskytnou ucelený obraz – od struktury orgánu až po jeho funkci. To nám konečně přinese patřičnou efektivitu diagnostiky!

10 PŘÍZNAKŮ SKRYTÉ RAKOVINY

Prof. dr. hab. n. med. Jerzy Walecki, národní konzultant v oblasti radiologie a diagnostického zobrazování, předseda výboru pro lékařskou fyziku Polské akademie věd.