Ovariální stimulace je hormonální léčba zaměřená, jak již název napovídá, ke stimulaci vaječníků za účelem získání kvalitní ovulace. To ve skutečnosti zahrnuje různé protokoly, jejichž mechanismy se liší podle indikací, ale jejichž cíl je stejný: otěhotnění. Ovariální stimulace může být předepsána samostatně nebo může být součástí protokolu ART, zejména v kontextu oplodnění in vitro (IVF).

Schematicky existují dva případy:

Jednoduchá léčba indukce ovulace, předepisovaný v případě poruch ovulace (dysovulace nebo anovulace) v důsledku například nadváhy nebo obezity, syndromu polycystických ovarií (PCOS) neznámého původu.

Stimulace vaječníků jako součást protokolu ART :

• intrauterinní inseminace (IUU): stimulace ovulace (v tomto případě mírná) umožňuje naprogramovat okamžik ovulace a tak uložit spermie (dříve odebrané a připravené) ve správný čas. čípek. Stimulace také umožňuje dosáhnout růstu dvou folikulů a tím zvýšit šance na úspěch umělého oplodnění.
• IVF nebo IVF s intracytoplazmatickou injekcí spermie (ICSI): cílem stimulace je pak vyzrát větší počet zralých oocytů, aby bylo možné odebrat několik folikulů při punkci folikulů a zvýšit tak šanci na získání dobré kvality embrya pomocí IVF.

Existují různé protokoly různé délky, používající různé molekuly v závislosti na indikacích. Aby byla léčba ovariální stimulace účinná a předešla vedlejším účinkům, je skutečně personalizovaná.

Takzvaná „jednoduchá“ indukce ovulace

Jeho cílem je podpořit růst folikulů, aby se dosáhlo produkce jednoho nebo dvou zralých oocytů. Používají se různé léčebné postupy v závislosti na pacientce, jejím věku, indikaci, ale také na praxi praktických lékařů:

• antiestrogeny: podávaný perorálně, klomifen citrát působí tak, že blokuje estrogenové receptory v hypotalamu, což vede ke zvýšení sekrece GnRH, což zase zvyšuje hladinu FSH a poté LH. Je to léčba první volby v případech neplodnosti ovulačního původu, kromě vysokého původu (hypotalamus). Existují různé protokoly, ale klasická léčba je založena na 5 dnech užívání od 3. nebo 5. dne cyklu (1);
• gonadotropiny : FSH, LH, FSH + LH nebo močové gonadotropiny (HMG). FSH, podávaný denně během folikulární fáze subkutánní cestou, má za cíl stimulovat růst oocytů. Zvláštnost této léčby: stimuluje se pouze kohorta folikulů připravených vaječníkem. Tato léčba je proto vyhrazena ženám s dostatečně velkou kohortou folikulů. To pak dá impuls k dozrání folikulů, které se obvykle vyvíjejí příliš rychle směrem k degeneraci. Je to také tento typ léčby, který se používá před IVF. V současnosti existují 3 typy FSH: purifikovaný močový FSH, rekombinantní FSH (vyrobený genetickým inženýrstvím) a FSU s prodlouženou aktivitou (používá se pouze před IVF). Místo rekombinantního FSH se někdy používají močové gonadotropiny (HMG). LH se obecně používá v kombinaci s FSH, hlavně u pacientů s nedostatkem LH.
• čerpadlo GnRH je vyhrazen pro ženy s anovulací vysokého původu (hypotalamus). Těžký a drahý přístroj je založen na podávání gonadorelin acetátu, který napodobuje působení GnRH za účelem stimulace sekrece FSH a LH.
• metformin se obvykle používá při léčbě diabetu, ale někdy se používá jako induktor ovulace u žen s PCOS nebo nadváhou / obezitou, aby se zabránilo hyperstimulaci vaječníků (2).

Pro posouzení účinnosti léčby, omezení rizika hyperstimulace a vícečetného těhotenství je po celou dobu nastaveno monitorování ovulace pomocí ultrazvuku (pro posouzení počtu a velikosti rostoucích folikulů) a hormonální testy (LH, estradiol, progesteron) krevním testem. protokolu.

Pohlavní styk je naplánován během ovulace.

Ovariální stimulace v kontextu ART

Pokud stimulace vaječníků probíhá jako součást protokolu IVF nebo umělé inseminace AMP, léčba probíhá ve 3 fázích:

• fázi blokování : vaječníky jsou „uvedeny do klidu“ díky agonistům GnRH nebo antagonistům GnRH, které blokují hypofýzu;
• fázi ovariální stimulace : Terapie gonadotropiny se podává ke stimulaci růstu folikulů. Monitorování ovulace umožňuje sledování správné odpovědi na léčbu a růstu folikulů;
• nástup ovulace : když ultrazvuk ukáže zralé folikuly (v průměru mezi 14 a 20 mm), ovulace se spustí buď:
  • injekce močového (intramuskulárního) nebo rekombinantního (subkutánního) HCG (choriový gonadotropin);
  • injekci rekombinantního LH. Dražší je vyhrazený pro ženy ohrožené hyperstimulací.

36 hodin po hormonálním spouštěči dochází k ovulaci. Poté dojde k folikulární punkci.

Podpůrná léčba luteální fáze

Ke zlepšení kvality endometria a podpoře implantace embrya lze v luteální fázi (druhá část cyklu, po ovulaci) nabídnout léčbu na bázi progesteronu nebo derivátů: dihydrogesteronu (perorálně) nebo mikronizovaného progesteronu (perorálně popř. vaginální).

Hlavní komplikací léčby ovariální stimulace je ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS). Tělo příliš silně reaguje na hormonální léčbu, což má za následek různé klinické a biologické příznaky různé závažnosti: nepohodlí, bolest, nevolnost, nafouklé břicho, zvětšení objemu vaječníků, dušnost, více či méně závažné biologické abnormality (zvýšený hematokrit, zvýšený kreatinin, zvýšený jaterní enzymy atd.), rychlý nárůst hmotnosti a v nejzávažnějších případech syndrom akutní respirační tísně a akutní selhání ledvin (3).

Žilní nebo arteriální trombóza se někdy vyskytuje jako komplikace těžkého OHSS. Známé jsou rizikové faktory:

• syndrom polycystických ovarií
• nízký index tělesné hmotnosti
• věk nižší než 30 let
• vysoký počet folikulů
• vysoká koncentrace estradiolu, zejména při použití agonisty
• nástup těhotenství (4).

Personalizovaný protokol ovariální stimulace pomáhá snížit riziko závažného OHSS. V některých případech může být předepsána preventivní antikoagulační léčba.

Léčba klomifen citrátem může vést k výskytu očních poruch, které si vyžádají přerušení léčby (2 % případů). Zvyšuje také riziko vícečetného těhotenství o 8 % u pacientek s anovulací ao 2,6 až 7,4 % u pacientek léčených pro idiopatickou neplodnost (5).

Zvýšené riziko zhoubných nádorů u pacientek léčených induktory ovulace, včetně klomifencitrátu, bylo zaznamenáno ve dvou epidemiologických studiích, ale většina následujících studií nepotvrdila vztah příčiny a účinku (6).

Studie OMEGA, zahrnující více než 25 pacientek, které podstoupily stimulaci vaječníků v rámci protokolu IVF, po více než 000 letech sledování dospěla k závěru, že v případě stimulace vaječníků neexistuje žádné riziko rakoviny prsu. (20).